Sepetiniz
0212 322 41 51 - 0212 322 19 29 - 0533 039 69 49
KİŞİSEL BİLGİ ve BİLGİ FORMU

MFB Sağlıklı Yaşam Programına gösterdiğiniz ilgi için teemxkkür ederiz. Sizi daha iyi tanımak ve programda en yüksek başarıyı yakalayabilmeniz için hazırladığımız bu formu mümkün olduğunca detaylı doldurmanızı rica ederiz. MFB Sağlıklı yemek paketleri taze ve günlük olarak yapıldıklarından teslimatlarını sadece İstanbul ilçelerine yapabilmekteyiz.

 
KİŞİSEL BİLGİLER
Soyadınız(*): Adınız(*): Boyunuz(*): Kilonuz(*)
Adres(*):
Bu bölüm MFB tarafından doldurulacaktır
         
Ev Tel(*): Cep Tel:
Doğum Tarihi:    
E-Posta(*): E-Posta ile iletişim kurulsun
Varsa Çocuk Adedi: Mesleğiniz(*):
Medeni Durumunuz: Bekar  Evli
Cinsiyetiniz: Erkek  Kadın
1.Haftada Kaç Gün/Öğün Paket Almayı Düşünüyorsunuz?           Gün: 
Kayvaltı  Ara Öğün   Öğlen  Çay Saati  Akşam Yemeği   
2.Tavsiye Üzerine mi Başvurdunuz ?: Evet    Hayır
3.Tavsiye Eden Kişinin      Adı Soyadı:
4.MFB'yi seçme sebebiniz ?    
 Kilo Vermek  Kilo Almak  Sağlıklı Beslenme           
5.Hedeflediğiniz Kilo:  
6.Fatura Adresiniz yukardaki Adresinizle aynı mıdır?    
Evet                            Hayır    
7.Size hangi yolla ulaşmamızı istersiniz?: Email                               Telefon    
 
8.Vazgeçemeyeceğiniz yiyecekler var mı, neler?(*) :
9.Asla yemeyeceğiniz yiyecekler var mı, neler?:
10.En son ne zaman ve kaç kilo verdiniz?:
11. Normalde Günde kaç öğün tüketiyosunuz?:
12. Alkol kullanıyor musunuz ?:    Hayır Evet  13.Sigara kullanıyormusunuz?  Evet Hayır
FİZİKSEL AKTİVİTE SEVİYENİZ
14. Uyguladığınız Fiziksel bir Aktivite var mı?  Evet Hayır  
Yaptığınız Spor: Haftada Kaç Gün: Günde Kaç Saat:
MEVCUT SAĞLIK DURUMUNUZ (Tedavi görmekte olduğunuz konuları işaretleyiniz)
Hiper veya Hipo Tiroit Gastrointestinal Hastalıklar (üser, gastrit vs.) Hemodiyaliz
Böbrek Taşı / Kum Diyabet (tedavi uygulanmıyor) Hipertansiyon (tansiyon ilacı)
Kalp Hastalığı / Kalp Krizi Diyabet (hapla tedavi) Kardiyak Aritmi
Kalp Hastalığı (düretik tedavi) Diyabet (insülün tedavisi) Yüksek Kolesterol / Trigliserid
Anoreksia / Bulimia Son 3 ay içinde ameliyat geçirdim Kanser (radyasyon/kemoterapi tedavi)
Hamileyim Karaciğer Hastalığı Böbrek Hastalığı
Emziriyorum Depresyon Kronik Böbrek Yetmezliği
 
15.Yukarıda belirtilmeyen bir rahatsızlığınızdan dolayı tedavi görmektemisiniz?
  Evet : tedavisi görüyorum   Hayır
16.Doktorunuz sizin için özel bir diyet önerdi mi?
  Evet : önerdi   Hayır
17.Doktorunuz ilaç önerdi mi?
  Evet : önerdi   Hayır
18.Yiyecek alerjiniz var mı? (fıstık, fındık, çilek, domates vs.)
  Evet :    Hayır
19.Gıda İntoleransınız var mı?(Maya,Gluten,Laktoz,..vs)
 Evet     Hayır
20.Vegan veya Vejetaryenmisiniz?    Evet    Hayır
 
MFB Programına başlamadan önce genel sağlığım ile ilgili konularda doktoruma danışacağım ve program süresince doktorumu durumdan haberdar edeceğim
Doktorumdan onay alınması gereken durumlarda yazılı onay alacağımı beyan ederim.
Yukarıda verdiğim bilgilerin doğru ve tam olduğunu, MFB programına devam ettiğim sürece sağlığımdan sorumlu olduğumu ve sağlık durumumdaki herhangi bir değişikliği MFB yetkilisine ve doktoruma zamanında bildireceğimi beyan ederim.